Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

24 marzo 2016

Simonetta Astigiano

 

STORIA e RIFERIMENTI NORMATIVI

 

Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico sono citati per la prima volta in un Regio Decreto del 1938, come Ospedali che, accanto a prestazioni di Ricovero e Cura, svolgono attività di ricerca con lo scopo di migliorare l’assistenza clinica. Caratteristica fondamentale degli IRCCS, la loro forza, è infatti la compresenza e l’intreccio tra assistenza e ricerca. Per questo il loro regime giuridico è sempre stato diverso sia da quello delle aziende Sanitarie che da quello delle Università.

Gli IRCCS sono enti dotati di personalità giuridica e possono essere di diritto pubblico o privato, gli IRCCS privati sono assimilati alle cliniche private.

Il Dlgs 269/93 conferma la duplicità di funzioni e definisce gli IRCCS come “enti che perseguono finalità di ricerca nel campo biomedico ed in quello dell’organizzazione e gestione dei servizi sanitari, insieme con prestazioni di ricovero e cura”. Il provvedimento li ha qualificati, in armonia con le aziende ospedaliere introdotte con la Dlgs 502/1992, come “Ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione” aventi la funzione di fornire agli organi ed enti del SSN un supporto tecnico e operativo finalizzato al perseguimento degli obiettivi.

A seguito della duplice funzione gli IRCCS facevano riferimento alle Regioni per quanto attinente all’assistenza, al Ministero della Salute per le attività di Ricerca.

In attesa di una legge di riordino gli IRCCS sono stati commissariati dal 1994 al 2003, la legge è infatti arrivata arrivata con Dlgs.288/03 che ha introdotto importanti modifiche ed è stata l’inizio della fine.

La 288/03 infatti:

1.     Prevede la possibilità di trasformare gli IRCCS in Fondazioni pubbliche o private (e sappiamo che questo significa mettere una pietra tombale sui bilanci)

2.     Introduce il concetto di prevalenza della ricerca – traslazionale (mettendo all’angolo la ricerca di base, cioè quella più innovativa )

3.     Attribuisce alle regioni il controllo totale sugli IRCCS.

 

Il risultato è stato l’aumento esponenziale del numero di IRCCS (vedi grafico) e l’introduzione di notevoli disomogeneità organizzative tra una regione e l’altra (ad esempio nel numero di posti letto e  nel volume delle attività di ricerca) anche a causa di una legge per nulla chiara sui criteri a cui attenersi per ottenere il riconoscimento. A questa situazione si sono aggiunte riorganizzazioni fantasiose disposte da regioni in carenza di fondi con il caso eclatante dell’Istituto Tumori di Genova che nel 2011 è stato fuso all’Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino con conseguenze disastrose sia sulle attività di ricerca che sulla qualità dell’assistenza. Il decreto ministeriale del Ministro Balduzzi del 14 marzo 2013 ha tentato di dare una risposta al caos senza riuscire nell’intento, essendo privo di indici quantitativi di riferimento.

 

Oltre ai riferimenti di legge indicati, gli IRCCS sono coinvolti in tutte le normative e regolamenti che riguardano il SSN e questo è un problema perché in realtà le necessità organizzative e gestionali, gli avanzamenti di carriera, il reclutamento del personale, la formazione e la valutazione dei lavoratori, anche l’orario di lavoro dovrebbero essere adeguate alle specificità rappresentate dagli IRCCS.

Ad esempio, tutti i lavoratori di un IRCCS sono tenuti a svolgere attività di ricerca ed a pubblicare lavori scientifici, ovvio che un medico che faccia anche ricerca deve avere turni di lavoro compatibili; per accedere ai ruoli sanitari occorre superare dei concorsi pubblici, ai quali si può accedere solo se in possesso, oltre alla laurea, di una specialità, i dottorati di ricerca non sono riconosciuti, va da se che per reclutare ricercatori il dottorato dovrebbe invece essere più qualificante di una specialità.

Questi sono solo due dei numerosi problemi che incontrano i ricercatori sanitari, problemi difficilmente compresi dai Direttori Generali e, meno che mai da politici. Le recenti linee guida per la predisposizione dei piani di rientro aziendali sono un esempio: pur coinvolgendo gli IRCCS tutti i parametri sono riferiti esclusivamente ad attività di tipo assistenziale, la ricerca non è contemplata.

 

IL FINANZIAMENTO DEGLI IRCCS

Il finanziamento delle attività di ricerca degli IRCCS avviene sul fondo per la Ricerca Corrente previsto dall’Art. 12 legge 502/92, ed è regolato dall’Art. 12bis della stessa legge.

Il decreto ministeriale del 24 aprile 2008 ha stabilito i criteri di ripartizione dei fondi che avviene sulla base della programmazione triennale dei progetti di ricerca istituzionali, la cosiddetta Ricerca Corrente. Tali criteri prevedono anche la valutazione dello stato di avanzamento dei progetti.

La deliberazione 5/2014/G della Corte dei Conti sulla Ricerca nella sanità pubblica, dopo valutazione dei finanziamenti 2007-2011 rileva:

una concentrazione di risorse in Lombardia e Lazio (nel 2015 i primi quattro Istituti più finanziati sono milanesi);

una rilevante concentrazione delle risorse finanziarie su pochissimi IRCCS, in particolare sul San Raffaele (ancora nel 2015 questo Istituto è stato il più finanziato con 13.160.182€);

uno sbilanciamento delle risorse erogate verso i privati, a cui vanni i 2/3 delle risorse.

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Il grafico rappresenta l’andamento del finanziamento di Ricerca Corrente nel corso degli anni, mostrando la variazione del numero degli IRCCS (blu) rispetto all’andamento dei finanziamenti, espresso in milioni di € (rosso). Tanto per fare un paragone l’IIT da solo ha preso ogni anno per dieci anni poco meno della cifra che nel 2015 si sono spartiti 49 Istituti, il ritorno in termini di soldi investiti dalla Fondazione IIT, di cui fa parte anche Confindustria, è pari a meno del 3%.


Renzi stanzia 2, 5 miliardi per la ricerca ma per quella sanitaria continuano i tagli.

15 marzo 2016

La ricerca sanitaria, svolta dagli IRCCS, da anni soffre per la scarsità dei finanziamenti, e per una normativa che li equipara ad Aziende Ospedaliere senza tenere conto delle peculiarità delle attività svolte. A fronte poi di un calo continuo di investimenti nel settore  i riconoscimenti di nuovi IRCCS sono aumentati a dismisura e senza alcun evidente criterio di razionalità. Inoltre, 29 IRCCS, sui 49 riconosciuti sono privati e, in quanto tali, privi di particolari vincoli di bilancio e di controlli sull’utilizzo dei soldi pubblici. Eppure, secondo la delibera 5/204g della Corte dei Conti, tra il 2007 e il 2011 ben i due terzi delle risorse sono andati ad IRCCS privati. Il risultato è che se da un lato si riducono i finanziamenti dall’altro si continua a dividere la torta fra un numero crescente di soggetti.

Appare evidente che la scelta da noi sempre contrastata di regionalizzare gli IRCCS fosse sbagliata, ma nonostante questo, in un strano gioco delle parti, è ora il Ministero della Salute e quello dell’Economia e Finanza, ad intervenire pesantemente sul loro futuro. Il Ministero della Salute ha infatti inviato in questi giorni alle Regioni lo schema di decreto con cui dare attuazione al comma 524, lettere a) e b), dell’ultima legge di Stabilità, contenente le linee guida sulla previsione dei piani di rientro aziendali, nei due casi in cui si ravvisi una o entrambe delle seguenti condizioni:

  •  uno scostamento tra costi rilevati dal modello di rilevazione del conto economico (CE) consuntivo e ricavi determinati come remunerazione dell’attività, ai sensi dell’articolo 8-sexies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, pari o superiore al 10 per cento dei suddetti ricavi, o, in valore assoluto, pari ad almeno 10 milioni di euro. Le modalita' d’individuazione dei costi e di determinazione dei ricavi sono individuate dal decreto di cui al comma 526;
  • il mancato rispetto dei parametri relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure,
  • valutato secondo la metodologia prevista dal decreto di cui al comma 526

 

I parametri individuati sono tutti esclusivamente di carattere ospedaliero/assistenziale, nessun riferimento viene fatto per le attività di ricerca che si svolgono negli IRCCS, attività che notoriamente non possono dare ricavi. Questo determinerà, per gli IRCCS pubblici, vincoli e regole ai finanziamenti tali da rendere pressochè inevitabile il loro inserimento nei piani di rientro, con tutte le ripercussioni del caso sulle attività e, soprattutto, sui livelli occupazionali.

Infatti, nelle modalità di calcolo del "rapporto" costi/produzione, che non rappresenta un reale deficit di bilancio, ma può evidenziare uno squilibrio tra quanto si spende e quanto si produce, vi sono alcuni parametri che, così come applicati, creano delle disparità di valutazione o delle valutazioni penalizzanti forse oltre l'intenzione del provvedimento stesso. Non si tiene conto infatti del "peso" economico effettivo delle funzioni svolte dagli IRCCS, che attualmente sono finanziati dalle Regioni in forma indistinta. La formula prevede un coefficiente, ma non c’è alcuna corrispondenza tra questo ed il costo reale delle prestazioni rese per funzioni e magari garantite sulle 24 h, mentre se valutate ne quadruplicherebbero il risultato. Il costo per funzioni viene peraltro limitato al 30% dell’intera spesa, inserendo quindi un tetto invalicabile che potrebbe essere devastante per tutte quelle attività che non possono essere finanziate tramite DRG. Questo finirebbe per penalizzare insensatamente tutti gli IRCCS che svolgono attività assistenziale affiancata da una quota consistente di attività di ricerca.

 

Senza ribadire il problema della valorizzazione dei DRG che comunque ha già un correttivo, sarebbe utile determinare che in un IRCCS tutto il personale medico e sanitario è tenuto a fare ricerca e che pertanto anche chi non è a carico dei finanziamenti della ricerca dedica una percentuale di tempo lavoro a tale compito Sarebbe inoltre opportuno, almeno per gli Istituti in cui è presente l'università e quindi si fregiano di essere "Ospedale di Insegnamento", stabilire una percentuale di tempo lavoro da valorizzare in detrazione per il tempo passato dai dipendenti nei reparti quale tutoraggio. Se veramente si vuole fare una revisione razionale della spesa si introducano parametri stringenti e quantitativi per regolare il riconoscimento degli IRCCS in modo da renderne uniforme l’organizzazione e da impedire che possano essere definiti tali Istituti che fanno pochissima ricerca.

Queste in sintesi solo alcune delle criticità rilevabili nel decreto che peraltro peseranno anche su molte strutture ospedaliere e che se non modificate porteranno alla definitiva scomparsa delle funzioni che gli IRCCS in questi anno hanno svolto con ottimi risultati nonostante la scarsità degli investimenti a disposizione.

Per questo chiediamo al presidente del consiglio di destinare se non lo ha già fatto una parte consistente dei 2,5 miliardi che intende stanziare per la ricerca alla ricerca sanitaria. Non sarebbe comprensibile che un investimento cosi importante per il nostro paese fosse interamente appannaggio di privati o di fondazioni private.

Alla conferenza stato Regioni chiediamo di aprire un confronto con l’impegno ad intervenire per recuperare quelle necessarie modifiche da apportare al testo per fare in modo che la ricerca sanitaria pubblica in Italia continui ad esistere e a sostenere il miglioramento del sistema sanitario nazionale con i propri ricercatori e lavoratori di tutte le professionalità

 

CGIL - Coordinamento Nazionale IRCCS